Опухание нижней конечности

West J Med. 2001 Feb; 174 (2): 132–136.

общая оценка и тромбоз глубоких вен

W. Peter Gorman

¹ Южный Дербиширский национальный фонд здравоохранения больниц, Дерби, Великобритания

Карла Р. Дэвиса

¹ Южный Дербиширский национальный фонд здравоохранения больниц, Дерби , Великобритания

Ричард Доннелли

¹ Национальный фонд службы здравоохранения Южного Дербишира, Дербишир, Великобритания

¹ Южный Дербиширский национальный фонд здравоохранения больниц, Дерби, Великобритания

The Наиболее частой причиной отека ног является отек, но вся конечность или ее часть могут расширяться из-за увеличения любого тканевого компонента (мышцы, жир, кровь и т. д.).Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать, является ли отек острым или хроническим, симметричным или асимметричным, локализованным или генерализованным, врожденным или приобретенным. Хронический отек, особенно если он асимметричный, обычно является признаком хронического отека, вызванного венозным или лимфатическим заболеванием, тогда как симметричный отек нижних конечностей предполагает системную или более центральную причину отека, такую ​​как сердечная недостаточность или нефротический синдром. Отек развивается, когда скорость капиллярной фильтрации (образования лимфы) превышает лимфатический дренаж, либо из-за повышенной капиллярной фильтрации, неадекватного лимфатического потока, либо из-за того и другого.Объем внеклеточной жидкости контролируется в основном лимфатической системой, которая обычно компенсирует увеличение капиллярной фильтрации. Большинство отеков возникает из-за того, что фильтрация перегружает лимфодренажную систему. Повышенная капиллярная фильтрация может возникать из-за повышенного венозного давления, гипоальбуминемии или повышенной проницаемости капилляров из-за местного воспаления. Двумя основными причинами опухания нижней конечности являются тромбоз глубоких вен и лимфедема (нарушение работы лимфодренажной системы). В этой статье мы сосредоточимся на тромбозе глубоких вен.Лимфедема — это тема следующей статьи.

ГЛУБОКИЙ ТРОМБОЗ ВЕН

Тромбоз обычно развивается в результате венозного застоя или медленного кровотока вокруг синусов венозного клапана; распространение первичного тромба происходит внутри или между глубокими и поверхностными венами ноги (), а распространяющийся сгусток вызывает венозную обструкцию), повреждение клапанов и возможную тромбоэмболию. Тромбоз глубоких вен часто протекает бессимптомно.

Цветное дуплексное сканирование тромбоза глубоких вен общей бедренной вены, прилегающей к артерии

Таблица 1

• Тромбоз глубоких вен

• Целлюлит

• Поверхностный тромбофлебит

• Суставной выпот или гемартроз

• Гематома

• Гематома

• 9

• Перелом

• Острая артериальная ишемия

• Дерматит

Различные клинические признаки

Оценка 9000 ИССЛЕДОВАНИЕ ein тромбоз, но результаты только физикального обследования заведомо ненадежны ().Тромбоз глубоких вен подтверждается только в 1 из 3 случаев, подозреваемых клинически. Подтверждение подозрения на тромбоз глубоких вен требует проведения одного или нескольких исследований (), а частота подтверждения увеличивается с увеличением количества клинических факторов риска. Выявление первопричины, если таковая имеется, определяет как лечение, так и подход к вторичной профилактике.,

Тромбоз правой подвздошно-бедренной глубоких вен

Алгоритм исследования тромбоза глубоких вен

Таблица 2

Клинические особенности острого тромбоза глубоких вен
Боль или болезненность в икроножных мышцах или и то, и другое Отек с точечным отеком Отек ниже колена в дистальном отделе гроба и проксимального отдела тромба тромбоз глубоких вен Повышенная температура кожи Расширение поверхностных вен Цианоз может возникнуть при тяжелой обструкции

Таблица 3

Факторы риска глубоких вен тромбоз 90 101

Возраст> 40 лет Злокачественное новообразование Ожирение Наличие варикозного расширения вен семейный тромбоз легочной артерии семейный тромбоз легких или семейный тромбоз Любая хирургическая процедура продолжительностью более 30 минут, особенно ортопедическая, неврологическая, урологическая и гинекологическая. Паралич или неподвижность — например, недавний инсульт Комбинированные оральные противозачаточные таблетки Заместительная терапия гормонами Беременность и послеродовой период Серьезное заболевание — например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, воспалительное заболевание кишечника Наличие гиперкоагуляции

Стандартное исследование — контраст nography (), но эта инвазивная процедура болезненна, часто технически сложна и требует много времени, а иногда и осложняется тромбозом и экстравазацией контраста.Недавние разработки в области неинвазивного тестирования означают, что венография теперь не нужна большинству пациентов, особенно с подозрением на тромбоз первой проксимальной вены.

Венограмма, показывающая тромб в голени

Точность неинвазивных методов зависит от клинических обстоятельств. Например, компрессионная ультрасонография и импедансная плетизмография точны для выявления симптоматического проксимального (подвздошно-бедренного) тромбоза глубоких вен, но оба метода менее эффективны у бессимптомных пациентов и для выявления дистального тромбоза (вены голени).Компрессионное ультразвуковое исследование стало предпочтительным методом исследования первой линии.

Методы визуализации обычно менее удовлетворительны у пациентов с подозрением на рецидивирующий тромбоз глубоких вен, когда для подтверждения диагноза требуются доказательства образования нового тромба — например, появление нового несжимаемого венозного сегмента на УЗИ или нового дефекта внутрипросветного наполнения при венографии .

Измерение концентрации циркулирующего D-димера (побочного продукта производства фибрина) является полезным дополнением к ультразвуковому исследованию с 98% чувствительностью для тромбоза глубоких вен и высокой отрицательной прогностической ценностью.Чувствительность теста ниже для более мелких тромбов вены теленка. Однако концентрации D-димера повышаются как неспецифическая реакция на сопутствующее заболевание, а не только на тромбоз, поэтому результаты теста на D-димер могут вводить в заблуждение пациентов, госпитализированных по другим причинам.

Таблица 4

Продолжительность антикоагуляции у пациентов с тромбозом глубоких вен
Переходная причина и отсутствие других факторов риска: 3 месяца -6 месяцев Постоянный риск, например, злокачественная опухоль: 6-12 месяцев Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен: 6-12 месяцев Пациенты с риском повторного тромбоза, превышающим риск антикоагуляции: неопределенная продолжительность (подлежит пересмотру)

Комбинация диагностических подходов — например, компрессионное ультразвуковое исследование в сочетании с клинической предварительной оценкой вероятности () или измерениями D-димера, или и тем, и другим, дает лучшую диагностическую точность, чем любой отдельный изучение.Ленсинг и его коллеги недавно показали, что комбинация компрессионного УЗИ и измерения D-димера является эффективным диагностическим подходом с частотой последующей тромбоэмболии менее 1% у пациентов с ложноотрицательными результатами, не получавших гепарин. Был разработан надежный исследовательский алгоритм, который не включает рутинное использование венографии (см.).

Таблица 1

Клиническая модель для измерения предтестовой вероятности тромбоза глубоких вен ^*

рак (лечение продолжается или в течение 6 месяцев, или паллиативно)^{6 На 3 см больше, чем при бессимптомном течении de (измерено на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)} диагноз с одинаковой или большей вероятностью, чем тромбоз глубоких вен

Клинические особенности	Оценка
1
Паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация ног	1
Недавняя иммобилизация> 3 дней или серьезная операция в течение 12 недель, требующих общей или регионарной анестезии	1
Локализованная болезненность вдоль распространения системы глубоких вен	1
Отек всей ноги	1
1
Точечный отек, ограниченный симптоматической ногой	1
Коллатеральные поверхностные вены (без варикозного расширения)
-2

Осложнения

Основными осложнениями тромбоза глубоких вен являются тромбоэмболия легочной артерии, посттромботический синдром и рецидив тромбоза.Проксимальные тромбы — основной источник заболеваемости и смертности. Дистальные тромбы обычно меньше по размеру и их труднее обнаружить неинвазивным методом, а их прогноз и клиническое значение менее ясны. Однако пятая часть необработанных вновь развивающихся тромбов вен теленка распространяется проксимально, а четверть связаны с долгосрочными симптомами посттромботического синдрома; Следовательно, лечение доказанного значительного тромбоза вены теленка является целесообразным.

Посттромботический синдром развивается в результате повышенного венозного давления из-за тромботического поражения клапанов.Это осложняет от 50% до 75% тромбозов глубоких вен, и существует сильная связь с ипсилатеральным рецидивом. Клинические признаки включают боль, отек, дерматит и изъязвление. Проксимальный тромбоз глубоких вен связан с более высокой частотой и большей тяжестью посттромботического синдрома, но риск снижается вдвое за счет использования компрессионных чулок ступенчатого действия после тромбоза глубоких вен.

Профилактика

Пациенты со значительно повышенным риском тромбоза глубоких вен — например, пациенты, перенесшие обширные операции на тазовой или брюшной полости по поводу рака, или пациенты с тромбоэмболией легочной артерии или тромбоза глубоких вен в анамнезе, у которых есть серьезная травма или заболевание, или у которых имеется серьезная травма. хирургия () — необходимо провести профилактику.Ранняя мобилизация и ступенчатые компрессионные чулки эффективны, а антиагрегантные препараты, такие как аспирин, обеспечивают дополнительную защиту.,

Таблица 2

Абсолютный риск венозных тромботических осложнений при процедурах или условиях низкого, среднего и высокого риска

90 -10 Большой 9010

Уровень риска	Тромбоз глубоких вен	Риск,% Проксимальный тромбоз глубоких вен	Фатальная легочная эмболия 3101 97
Низкий	<10	<1	0.01	Незначительная операция, травма или заболевание
				Крупное хирургическое вмешательство в возрасте <40 лет без других факторов риска
Умеренное	10-40 1-40	0,01-1,0	Серьезная операция с другим фактором риска
Серьезная травма, медицинское заболевание или ожоги
Экстренное кесарево сечение во время родов
Незначительная операция с предшествующим тромбозом глубоких вен, эмболия легочной артерии , или тромбофилия
				Паралич нижних конечностей
Высокий	40-80	10-30	161-10
				Большой хирургический uma, или болезнь с предшествующей тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом глубоких вен или тромбофилией

Таблица 6

Показания для установки фильтра нижней полой вены
Спорные показания
Тромбоз глубоких вен с противопоказанием к антикоагуляции Тромбоз глубоких вен у пациентов с предсуществующей легочной гипертензией 03 03 проксимального флотирующего фильтра устройство После эмболэктомии легочной артерии

Таблица 8

Тромбоз глубоких вен при беременности и в послеродовом периоде, а также у женщин, принимающих противозачаточные таблетки или заместительную гормональную терапию

Нормальная беременность — состояние гиперкоагуляции Тромбоз глубоких вен возникает в дородовом периоде в 0.6/1000 женщин моложе 35 лет и 1,2 / 1000 женщин в возрасте 35 лет и старше и в послеродовом периоде 0,3 / 1000 и 0,7 / 1000 соответственно Возраст, оперативные роды, личный или семейный анамнез и тромбофилия представляют особый риск Гепарин не проникает через плаценту и не выделяется с грудным молоком Продолжительная терапия гепарином вызывает опасения по поводу остеопороза, гепарин-индуцированной тромбоцитопении и аллергии Комбинированный пероральный контрацептив увеличивает относительный риск тромбоз вен в 3-4 раза Заместительная гормональная терапия также увеличивает относительный риск тромбоза глубоких вен в 3-4 раза, но связана с 10-кратным повышением абсолютного риска из-за старшей возрастной группы

Пневматические компрессионные устройства () доказали свою эффективность при периоперационном использовании и в некоторых группах медицинских пациентов. tients.Низкие дозы нефракционированного гепарина (5000 единиц за 2 часа до операции и каждые 8-12 часов после операции), вводимые подкожно, снижают частоту послеоперационной тромбоэмболии у пациентов, перенесших общую операцию, на 65%, при небольшом повышении риска серьезного кровотечения. Низкомолекулярные (LMW) гепарины эффективны и имеют некоторые преимущества по сравнению с нефракционированным гепарином, особенно у пациентов с высоким риском, таких как пациенты с заменой тазобедренного сустава.

Пневматические компрессионные устройства

Лечение

Лечение направлено на уменьшение симптомов и предотвращение осложнений.Поднятие ноги с некоторым сгибанием в колене помогает уменьшить отек, ранняя мобилизация полезна, а использование чулок с регулируемой компрессией позволяет снизить частоту посттромботического синдрома на 60%.

Важно быстро установить эффективную антикоагулянтную терапию. Пациентам обычно вводят начальную внутривенную болюсную инъекцию гепарина в дозе 5000 единиц с последующим введением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в течение не менее 5 дней. При использовании нефракционированного гепарина постоянная внутривенная инфузия и подкожная инъекция два раза в день одинаково эффективны.Для корректировки дозы следует использовать алгоритм гепарина. Активированное частичное тромбопластиновое время следует проверять каждые 6 часов до достижения целевого значения, а затем ежедневно для поддержания международного нормализованного отношения на уровне 1,5–2,5. Количество тромбоцитов следует проверять в начале лечения и на 5-й день, чтобы исключить тромбоцитопению. Режим варфарина натрия следует начинать в первый день, при этом доза определяется алгоритмом варфарина. Целевое соотношение составляет 2: 3, и прием гепарина можно прекратить, если целевое соотношение сохраняется более 24 часов.

Пациенты с тромбозом глубоких вен, которым не требуется госпитализация (около 35%), могут лечиться подкожным введением низкомолекулярного гепарина в общине. Его можно вводить подкожно один или два раза в день. Преимущества низкомолекулярного гепарина заключаются в несколько меньшей частоте кровотечений и тромбоцитопении и более надежном всасывании после инъекции, а контроль антикоагуляции не требуется в обычном порядке. Режим варфарина следует начинать с 1-го дня, а продолжительность лечения следует учитывать в зависимости от профиля риска.

Другие подходы

Фильтры нижней полой вены снижают частоту тромбоэмболии легочной артерии (), но не влияют на другие осложнения тромбоза глубоких вен. Следует рассмотреть возможность тромболизиса у пациентов с тромбозом крупных проксимальных вен и угрозой венозного инфаркта. Хирургическая эмболэктомия ограничивается пациентами с опасным для жизни проксимальным тромбозом, когда все остальное не помогло.

Каваграмма вены, показывающая устройство доставки зонта, введенное в нижнюю полую вену через яремную вену.Фильтр выпущен чуть ниже почечных вен. Фильтры нижней полой вены помогают предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, но не помогают предотвратить другие осложнения тромбоза глубоких вен, включая рецидивирующий тромбоз.

Беременность

При тромбозе глубоких вен во время беременности назначают антикоагулянтные дозы гепарина. Важно объективно подтвердить наличие тромба. Обычно это делается с помощью компрессионного УЗИ (при необходимости — серийно).

Режим нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина (который имеет лучший профиль риска) должен быть продолжен на протяжении всей беременности и временно прекращен перед родами.Антикоагулянтную терапию следует возобновить в послеродовом периоде и продолжать от 6 недель до 3 месяцев. Варфарин обычно противопоказан во время беременности, поскольку он обладает тератогенным действием и увеличивает риск перинатального кровотечения у матери и плода. Его можно перезапустить через 48 часов после доставки.

Дополнительная литература и полезные ссылки

Levick JR. Введение в физиологию сердечно-сосудистой системы . 2-е изд. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн; 1995.

Lensing AW, Prandoni P, Prins MH, Buller HR.Тромбоз глубоких вен. Ланцет 1999; 353: 479-485.

Консенсусная группа по факторам второго тромбоэмболического риска (THRiFT II). Риск и профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов стационара. Флебология 1998; 13: 87-97.

Кеарон С., Джулиан Дж. А., Ньюман Т. Э., Гинзберг Дж. С.. Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен: Инициатива по практическим рекомендациям по диагностической визуализации McMaster. Ann Intern Med 1998; 128: 663-677 [опубликованная ошибка появляется в Ann Intern Med 1998; 129: 425].

Андерсон Д.Р., Уэллс ПС. Улучшение диагностического подхода к пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии. Thromb Haemost 1999; 82: 878-886.

Prins MH, Hutten BA, Koopman MMW, Buller HR. Длительное лечение венозной тромбоэмболической болезни. Thromb Haemost 1999; 82: 892-898.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлены Эта статья была опубликована в BMJ 2000; 320: 1453-1456 как часть серии «Азбука артериальных и венозных заболеваний»

Авторы: Питер Горман Врач-консультант и Карл Дэвис, научный сотрудник отдела клинических исследований, Национальный фонд здравоохранения Южного Дербишира, Дербишир. Азбука артериальных и венозных заболеваний редактируется Ричардом Доннелли, профессором сосудистой медицины Ноттингемского университета и Национальной службы здравоохранения Южного Дербишира ([email protected]) и Ником Дж. М. Лондоном, профессором хирургия, Университет Лестера, Лестер (sms [email protected]). Позднее в этом году он будет издан в виде книги.

Односторонний отек голени, вызванный компрессией общей бедренной вены кистой тазобедренного ганглия в паху

EJVES Short Rep.2016; 33: 20–23.

Y. Tsuji

^a Отделение хирургии, Общая больница Синсума, Кобе, Япония

И. Китано

^a Отделение хирургии, Общая больница Синсума, Кобе, Япония

С. Мацумото

^b Отделение радиологии, Общая больница Синсума, Кобе, Япония

К. Савада

^a Отделение хирургии, Общая больница Синсума, Кобе, Япония

^a Отделение хирургии, Общая больница Синсума, Кобе, Япония

^b Отделение радиологии, больница общего профиля Синсума, Кобе, Япония

^∗ Автор, ответственный за переписку.Отделение хирургии, больница общего профиля Синсума, 3-1-14, Кинугакэ-чо, Сума-ку, Кобе 6540048, Хиого, Япония. Отделение хирургии, Больница общего профиля Синсума, 3-1-14, Кинугакэ-чо, Сума-ку 218ijusty

Поступила в редакцию 22 июля 2016 г .; Пересмотрено 26 августа 2016 г .; Принято 7 сентября 2016 г.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В качестве редкой причины одностороннего отека голени была отмечена компрессия внешней вены, вызванная внутрибрюшинным, забрюшинным или паховым поражением.Представлен редкий случай отека голени как причины внешнего сдавления общей бедренной вены ганглиозной кистой в паху.

Изучение клинического случая

Был направлен мужчина 38 лет с 3-недельным отеком левой ноги в анамнезе. После рентгенологического диагноза компрессии общей бедренной вены кистозным новообразованием в паху ему сначала была сделана пункционная аспирация. Хотя поражение стало несколько меньше, его левая нога все еще была опухшей, и через 2 дня после пункционной аспирации ему было выполнено хирургическое иссечение очага.Гистопатологические особенности кистозной стенки соответствовали таковым для ганглиозной кисты. Он был выписан из больницы с полным уменьшением отека ноги, и через год после операции у него не было рецидива.

Заключение

Сдавление бедренной вены ганглиозной кистой в паху — очень редкая патология; однако об этом следует помнить при дифференциальной диагностике одностороннего отека ноги.

Ключевые слова: Компрессия бедренной вены, Паховый ганглий, Односторонний отек голени

Введение

В большинстве случаев односторонний отек нижних конечностей является результатом тромбоза глубоких вен или лимфатических нарушений.В качестве редкой причины одностороннего отека голени была отмечена компрессия внешней вены, вызванная внутрибрюшинным, забрюшинным или паховым поражением. Представлен редкий случай отека ноги, вызывающего внешнюю компрессию общей бедренной вены (CFV) кистой тазобедренного ганглия в паху.

История болезни

Был направлен здоровый мужчина 38 лет с 3-недельным анамнезом отека левой ноги без боли и воспаления. В анамнезе не было травм или хирургических вмешательств на внутренних органах, тазу или нижней части тела.

При физикальном обследовании окружность левого бедра (на 10 см выше колена) составила 48 см, на 5 см больше правого, а окружность левой голени (на 10 см ниже колена) составила 42 см, 5 см. больше, чем право. В левой паховой области пальпировалось твердое, четко очерченное образование диаметром 2 см, которое было неподвижным и безболезненным. Все данные лабораторных исследований, включая гематологическое исследование, биохимический анализ крови, C-реактивный белок и d-димер, были в пределах нормы.

УЗИ не выявило тромбоза глубоких вен; левый CFV был сильно сдавлен эхогенной кистозной массой в паху. Усовершенствованная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография продемонстрировали кистозное образование в паху размером 20 × 30 мм, возникающее из левого тазобедренного сустава и сжимающее левый CFV латерально и вентрально (,).

Усовершенствованная компьютерная томография показала кистозное образование в паху размером 20 × 30 мм, сдавливающее левую общую бедренную вену латерально и вентрально. (A) Осевой вид.(B) Корональный снимок.

Магнитно-резонансная томография выявила кистозное образование в паху, сдавливающее левую общую бедренную вену вентрально и исходящее из левого тазобедренного сустава. (A) Корональный вид. (B) Сагиттальный вид.

С диагнозом компрессия CFV из пахового ганглия или синовиальной кисты, ему сначала была сделана пункционная аспирация кисты под контролем УЗИ, и через иглу 14 калибра было извлечено приблизительно 3 мл полупрозрачной вязкой жидкости. Мазок содержал несколько пенистых клеток в обильном слизистом материале без атипичных или воспалительных клеток.Хотя поражение стало несколько меньше, его левая нога осталась опухшей.

Через два дня после пункционной аспирации левый пах исследовали через продольный разрез под общей анестезией. Кистозная масса была расположена на медиальной и дорсальной стороне левого CFV с сильным фиброзным спайком (A). Новообразование было отделено от вены, прослежено проксимальнее места его начала от тазобедренного сустава и полностью удалено (B). Кистозная полость содержала желеобразную полупрозрачную жидкость, а внутренняя поверхность стенки кисты была макроскопически гладкой ().Микроскопическое исследование выявило стенку кисты, состоящую из фиброзной соединительной ткани без выстилки из синовиальных клеток или воспалительной реакции. Гистопатологические особенности соответствовали таковым для ганглиозной кисты.

Интраоперационные находки. Кистозное образование располагалось на медиальной и дорсальной стороне левой общей бедренной вены (А). Компрессия бедренной вены была полностью снята после удаления опухоли (B).

Внутренняя поверхность стенки кисты макроскопически гладкая.

Он был выписан из больницы с полным исчезновением опухоли на ноге, и через год после операции у него не было рецидива.

Обсуждение

Сдавление бедренной вены различными образованиями в паховой области является редкой причиной одностороннего отека голени и считается причиной последующего тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии.1, 2, 3

Юката и др. 1 перечислили некоторые различные патологические поражения , включая подвздошно-грудной бурсит, ганглиозную кисту и синовиальную кисту, в случаях кистозной массы, связанной с тазобедренным суставом, вызывающей сдавление внешней бедренной вены.Считается, что бурсит приводит к образованию кисты из-за повышенного внутрисуставного давления и изначально слабой сумки, вторичной по отношению к основному воспалительному или дегенеративному заболеванию суставов. Подвздошно-пектинеальный бурсит обычно сопровождается различными заболеваниями тазобедренного сустава, такими как травма, аваскулярный некроз головки бедренной кости, остеоартрит, ревматоидный артрит или тотальная артропластика тазобедренного сустава. Однако пациенты с ганглиями и синовиальными кистами обычно не имеют в анамнезе травм или заболеваний тазобедренного сустава. Обе кисты ощущаются как бессимптомное образование в паху, содержат аналогичную студенистую жидкость и распознаются только при гистопатологическом исследовании.Киста ганглия обычно считается результатом миксоматозной дегенерации структур фиброзной ткани и не имеет выстилки из синовиальных клеток на стенке кисты. Напротив, синовиальная киста иногда напрямую сообщается с соседним суставом и имеет выстилку из синовиальных клеток на стенке кисты. Однако различать кисты, возможно, не так уж и важно, потому что они имеют очень похожие клинические характеристики и прогноз.

Поиск английской литературы с помощью PubMed выявил только восемь случаев компрессии CFV ганглиозной кистой в паху, включая данный случай ().2, 4, 5, 6, 7, 8 Средний возраст составлял 57 (2–91) лет (3 мужчины и 5 женщин), и основными жалобами были отеки ног в семи случаях, за исключением одного случая образования в паху за 2 года. старый младенец. Ни в одном из случаев не сообщалось о сопутствующем тромбозе глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. У шести пациентов было произведено хирургическое удаление, а у двух других пациентов была проведена только пункционная аспирация. Отечность ног исчезла во всех случаях.

Таблица 1

В английской литературе описаны случаи компрессии общей бедренной вены ганглиозной кистой в паху.

) Иссечение легочной артерии Хирургическое удаление разрешено

Первый автор (год)	Возраст	Пол	Главная жалоба	Латеральность	Диагноз	Размер опухоли	DVT	PE	Лечение	790 1990) 2	46	F	Отек ноги	Слева	КТ, венография	25 мм	—	—	Хирургическое иссечение	Отек ног исчез (
2	F	Масса паха	Правая	CT	15 × 10 × 8 мм	—	—	Хирургическое удаление	Отек ноги устранен
Bhan (2007)	M	Отек ноги	Слева	КТ, сцинтиграфия, УЗИ, венография	20 мм	—	—	Хирургическое удаление	Отек ноги устранен
Gong (2010) 6	76	M	Отек ноги	справа	CT	30 мм	—	—	Отек ноги устранен
Bekou (2011) 7	74	F	Отек ноги	Левая	CT, US	N / D	—	—
	91	F	Отек ноги	Правый	CT, US	40 × 30 × 90 мм	—	—	Аспирация иглы	9090 Мацумото (2012) 8	85	F	Отек ноги	Левая	КТ, США, МРТ	30 мм	—	—	Аспирация иглой	Отек ноги исчез
Настоящий случай	38	M	Отек ноги	Левый	CT, США, МРТ	21 × 32 мм		Хирургическое иссечение	Отек ноги исчез

Yukata et al.1 предположил, что лечение кистозных поражений тазобедренного сустава зависело от их размера, тяжести симптомов, включая местное сжатие, и характера основного заболевания. Хирургическое удаление было более надежным методом предотвращения рецидива; тем не менее, они рекомендовали пункцию / аспирацию иглой в качестве лечения первой линии, потому что это проще в выполнении, менее инвазивно, чем хирургическое вмешательство, а анализ кистозного содержимого может помочь в диагностике. В данном случае пункционная аспирация не полностью разрешила симптомы, поэтому также было выполнено хирургическое удаление.Полная пункционная аспирация вязкого содержимого кисты ганглия была затруднена, и хирургическое удаление было сочтено подходящим лечением для этого молодого пациента, учитывая риск рецидива.

Заключение

Компрессия CFV кистой тазобедренного узла в паховой области — очень редкая патология; однако об этом следует помнить при дифференциальной диагностике одностороннего отека ноги.

Конфликт интересов

Нет.

Список литературы

1.Юката К., Накаи С., Гото Т., Икеда Ю., Шимаока Ю., Яманака И. Кистозное поражение тазобедренного сустава. Мир J Orthop. 2015; 18: 688–704. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Гейл С.С., Файн М., Досик С.М., Уэлен Р.С. Обструкция глубоких вен и отек ног из-за ганглия бедренной кости. J Vasc Surg. 1990; 12: 594–595. [PubMed] [Google Scholar] 3. Нисимото Р., Наката К., Ямамото К. Тромбоэмболия легочной артерии, вызванная паховым ганглием. Отчет о болезни. Cent Jpn J Orthop Traumat. 2006; 49: 301–302. [На японском языке] [Google Scholar] 4.Эмура Т., Йокомори К., Обана К., Танака Ю. Ганглиоз паха у ребенка. необычная причина отека мягких тканей паха. Pediatr Surg Int. 2005. 21: 227–229. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бхан К., Корфилд Л. Случай одностороннего отека нижней конечности, вторичный по отношению к ганглиозной кисте. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007. 33: 371–372. [PubMed] [Google Scholar] 6. Gong W., Ge F., Chen L. Гигантская ганглиозная киста тазобедренного сустава, вызывающая отек нижних конечностей. Saudi Med J. 2010; 31: 569–571. [PubMed] [Google Scholar] 7.Беку В., Галис Д., Трабер Дж. Односторонний отек ноги: тромбоз глубоких вен? Флебология. 2011; 26: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мацумото Х., Ямамото Э., Камия К., Миура Э., Китаока Т., Судзуки Дж. Сдавление бедренной вены в результате ганглия тазобедренного сустава: описание случая. Ann Vasc Dis. 2012; 5: 233–236. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дифференциальная диагностика, исследование и современное лечение лимфедемы нижних конечностей | Радиология | JAMA Surgery

Гипотеза Причины и лечение лимфедемы нижних конечностей у населения западных стран отличаются от таковых в развивающихся странах.

Цель Ознакомиться с дифференциальным диагнозом, методами исследования и доступными методами лечения лимфедемы нижних конечностей на Западе.

Источник данных Поиск в PubMed проводился с 1980 по 2002 год по ключевому слову «лимфедема». Были проанализированы только аннотации на английском языке и человеке, и только те статьи, которые касались лимфедемы нижних конечностей, были подвергнуты дополнительному анализу. Остальные статьи были извлечены из перекрестных ссылок.

Результаты Первоначально были изучены четыреста двадцать пять обзорных статей, касающихся лимфедемы. В этом обзоре обобщены результаты соответствующих статей, а также наша собственная практика лечения лимфедемы.

Выводы Обычный дифференциальный диагноз у западных пациентов с отеком нижних конечностей — вторичная лимфедема, заболевание вен, липедема и побочная реакция на операцию на ипсилатеральной конечности. Лимфедему можно подтвердить с помощью лимфосцинтиграммы, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или УЗИ.Лимфатическая анатомия демонстрируется с помощью лимфосцинтиграфии, которая особенно показана, если рассматривается хирургическое вмешательство. Выбор лечения лимфедемы является междисциплинарным. В первую очередь следует начать комбинированную физиотерапию (полная деконгестивная терапия) с возможностью хирургического вмешательства в небольшом количестве случаев.

ЛИМФЕДЕМА — это опухоль части тела из-за нарушения локально-регионарного лимфодренажа. Это приводит к увеличению интерстициального объема вследствие накопления тканевой (лимфатической) жидкости.Чаще всего встречается в нижних конечностях (80% случаев), но также может возникать на руках, лице, туловище и наружных половых органах. ¹

Лимфедема — это важный дифференциальный диагноз при отеке нижних конечностей, который требует различных исследований и вариантов лечения. В этом обзоре мы рассмотрим распространенные причины отека нижних конечностей и их клинические особенности, исследования, используемые для исключения нелимфедематозных причин, а также текущие методы лечения лимфедемы у населения западных стран.Филяриоз, наиболее распространенная причина во всем мире, и лечение постмастэктомической лимфедемы не обсуждаются, хотя общие принципы применимы к обоим этим состояниям.

Поиск в PubMed проводился за 1980–2002 годы по ключевому слову «лимфедема». Все аннотации были изучены, и только статьи, посвященные лимфедемой нижних конечностей, подверглись дальнейшему изучению. Остальные статьи были извлечены путем перекрестных ссылок.

Опухание ноги может быть вызвано местными или системными причинами.Системные причины включают застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность, гипоальбуминемию и нефропатию с потерей белка. К местным причинам относятся первичная и вторичная лимфедема, ^{2 -8} липедема, ^{2 , 4 , 5,9 -12} тромбоз глубоких вен (ТГВ) и хроническое заболевание вен, ^{2 — 5,7 , 8} послеоперационные осложнения после ипсилатеральной операции, ^{3 , 13 -17} целлюлит, ^{4 , 8 , 18} киста Бейкера ^{13 , 18} и циклические ¹⁹ и идиопатический отек. ^{5 , 7} У детей опухоль нижних конечностей наблюдается в связи с артритом, но основной механизм этой ассоциации неизвестен. ²⁰

Это вызвано врожденной аномалией или дисфункцией лимфатической системы и может быть дополнительно классифицировано в зависимости от возраста при первичном осмотре. Врожденная форма выявляется при рождении или на первом году жизни и может быть спорадической или семейной.Семейная форма, известная как болезнь Милроя, встречается редко. ²¹ Считается, что это результат аутосомного наследования одного гена. ²² Ранняя лимфедема начинается в возрасте от 1 до 35 лет. ⁶ Поздняя лимфедема начинается после 35 лет. ⁶

Самым распространенным из них является сорт ранокса. Первичная лимфедема чаще встречается у женщин, особенно ранняя лимфедема, начало которой особенно характерно для менархе. ²³ Симптомы могут быть связаны с незначительной травмой, ²⁴ предполагают, что аномальные лимфатические сосуды справились при нормальных обстоятельствах, но не могут справиться с увеличением тканевой жидкости.

В качестве альтернативы первичная лимфедема может быть классифицирована в соответствии с патологией, обнаруженной в лимфатических сосудах. Таким образом, он может быть апластическим, гипопластическим или гиперпластическим. Эти термины предполагают нарушение развития лимфатической системы. Хотя это верно для врожденной лимфедемы, случаи более поздней первичной лимфедемы могут быть связаны с приобретенными аномалиями.Трудно доказать, существовали ли аномальные лимфатические узлы, обнаруженные при обследовании этих пациентов, в одном и том же состоянии с момента рождения. Брауз и Стюарт выступили за новую систему классификации, которая избавляется от этих терминов. ²⁵

Первичную гипопластическую лимфедему можно подразделить на проксимальную и дистальную гипоплазию. Наиболее частая форма первичной лимфедемы — дистальная гипоплазия. Он более мягкий, часто двусторонний, и симптомы ограничиваются областью ниже колена. ²⁴ Неудивительно, что проксимальная болезнь вызывает более серьезные симптомы с отеком всей конечности. У пациентов с первичной гиперпластической лимфедемой увеличивается количество и размер лимфатических сосудов. Он необычен тем, что имеет преобладание мужчин и чаще носит семейный характер. ²⁶ Иногда наблюдается связь с другими врожденными аномалиями. ²⁶ У таких пациентов грудной проток может отсутствовать или иметь аномалию. ²⁶

Это отек, вызванный уменьшением лимфотока по приобретенной причине.Причины вторичной лимфедемы включают травмы, ^{4 , 5,7} рецидивирующую инфекцию, ^{4 , 5,7} и злокачественные новообразования, включая метастатическое заболевание. ^{5 , 27 -29} В развитых странах наиболее частой причиной вторичной лимфедемы является злокачественная опухоль (в том числе вызванная лечением рака). Лимфедема распространена в развивающихся странах вследствие заражения паразитарной нематодой Wuscheria bancrofti (также известной как филяриатоз), что делает ее наиболее частой причиной лимфедемы во всем мире.

Необычно, чтобы одна только хирургическая операция вызывала лимфедему, поскольку лимфатические сосуды обладают прекрасными регенеративными способностями. Некоторые исследования показали значительное лимфатическое повреждение более чем у 60% пациентов, перенесших операцию на варикозном расширении вен. ³⁰ Лимфедема возникает редко после операции по варикозному расширению вен, но пациенты должны быть обследованы перед операцией, поскольку удаление вен может значительно усугубить легкую лимфедему. Было показано, что у пациентов с заболеваниями вен нарушен лимфодренаж. ³¹

Даже после радикального иссечения лимфатических узлов по поводу злокачественных новообразований лимфедема не всегда возникает. Когда это действительно происходит, это часто является поздним осложнением. Причины этого позднего развития неясны, но постулируется постепенный отказ дистальных лимфатических сосудов, которые должны «качать» лимфу под большим давлением через поврежденные проксимальные протоки. Пересеченные лимфатические сосуды будут восстанавливаться после процедур по удалению узлов. Однако в сочетании с лучевой терапией риск лимфедемы выше, поскольку фиброзное рубцевание снижает рост протоков. ³²

Рецидивирующий целлюлит может осложнить венозное заболевание нижних конечностей, усугубляя отек при венозной гипертензии и затрудняя лечение венозных язв, поскольку через язвы выделяется лимфа. Общие причины лимфедемы показаны на Рисунке 1.

Клинические особенности отека конечностей

Обсуждаются клинические признаки распространенных причин отека нижних конечностей, что позволяет провести дифференциальный диагноз и провести соответствующие исследования.

Лимфедема встречается у обоих полов, хотя женщины обследуются на это заболевание чаще, чем мужчины. ⁵ Его можно увидеть в любом возрасте, как уже отмечалось, и две трети случаев являются односторонними. ⁵ Первоначально поражается дистальная часть голени, позже происходит проксимальное разгибание. Ноги не щадят. Пациенты с полным отсутствием лимфатических сосудов в анамнезе имеют длительный отек, в то время как пациенты с нарушением лимфатических сосудов имеют более короткий анамнез. ¹⁸

Первым симптомом обычно является безболезненный отек. Также пациент может жаловаться на чувство тяжести в конечности, особенно в конце дня и в жаркую погоду. Симптомы могут меняться в течение менструального цикла. ³³

При первичном осмотре опухоль выглядит как точечный отек, но со временем фиброз подкожных тканей вызывает классические признаки отсутствия ямок. ³⁴ Распределение асимметрично, у пациентов положительный признак Штеммера (невозможность защемить кожу тыльной стороны второго пальца стопы между большим и указательным пальцами). ¹² На ранней стадии заболевания отек может распространяться проксимально (или дистально), но это нечасто после первого года. Однако радиальное увеличение обычно прогрессирует, если не назначено лечение. ²⁴ Со временем на пораженном участке видны изменения кожи; кожа становится толще (гиперкератоз) и грубее (папилломатоз), тургор кожи повышается ^{34 , 35} (рис. 2). В тяжелых случаях кожа может разрушиться, и лимфа будет сочиться через любые разрывы кожи.Это затрудняет заживление и приводит к повышенному риску заражения. Часто встречаются рецидивирующие инфекции, целлюлит и лимфангит. К сожалению, это может привести к дальнейшему ухудшению лимфодренажа, что приведет к возникновению порочного круга инфекции и усугублению отека.

Лимфангиосаркома — редкое позднее осложнение лимфедемы. ³⁴ Это было первоначально описано в лимфедематозных руках пациентов после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта Тревеса ³⁶ ), но также было описано у пациентов с болезнью Милроя. ³⁷ По-видимому, это более раннее осложнение после радикальной мастэктомии, чем у пациентов с врожденной лимфедемой (в среднем 10 и 38 лет после постановки диагноза). ³⁸ Лечение — это первичная лучевая терапия, при которой хирургическое вмешательство предназначено только для пациентов с дискретным неметастатическим заболеванием.

Клинические признаки липедемы (также известной как липоматоз ног) включают ранний возраст начала, женскую исключительность и положительный семейный анамнез у некоторых пациентов. ^{11 , 12} Клинические признаки включают эластичное симметричное увеличение обеих ног с сохранением стопы, ^{11 , 12} так называемые «бедра верхового предлежания» и «ножки печной трубы», ³⁹ гипотермия кожа, отрицательный признак Штеммера и изменения подошвенного положения. ^{10 , 12} Похудание не влияет на внешний вид ног. ¹²

ТГВ и хроническое венозное заболевание

Тромбоз глубоких вен приводит к обструкции венозного кровотока, возникающей в основном в подошвенном сплетении.Таким образом, клиническая картина — это опухший, теплый и болезненный теленок. Возникающий в результате отек имеет питтинговую природу и обычно намного мягче, чем при установленной лимфедеме. Часто существуют основные факторы риска, такие как недавняя операция или неподвижность, злокачественное новообразование, предшествующий длительный перелет или тромбофилия. Диагноз подтверждается дуплексным сканированием или венографией. Лечение проводится антикоагулянтами. ⁴⁰

Одно из отдаленных последствий ТГВ — постфлебитический синдром.Здесь возникает рефлюкс в глубоких венах или недостаточность глубоких вен, что приводит к хроническому отеку конечности, липодерматосклерозу и варикозному расширению вен, а в тяжелых случаях — к венозным изъязвлениям. Только по клиническим причинам это может быть труднее отличить от лимфедемы, и могут потребоваться дальнейшие исследования, как описано ниже в этой статье. ⁴⁰

Послеоперационный отек (преимущественно после реконструкции артерии)

Частота возникновения периферических отеков после артериальной реконструкции высока, особенно если процедура представляет собой бедренно-подколенное шунтирование. ⁴¹ Если опухоль значительная (увеличение диаметра> 4,5 см), она, скорее всего, связана с тромбозом большеберцовой или подколенной вен. ⁴² После артериальной реконструкции может наблюдаться нарушение лимфатического дренажа или лимфатический разрыв, вторичный по отношению к хирургическому рассечению бедра и подколенной области. ^{14 , 15,17 , 41} Отек может сохраняться до 3 месяцев.

Исследование отека конечностей

Основной причиной исследования является не только подтверждение диагноза, но и исключение потенциально летального состояния, такого как ТГВ.Необходимо общее обследование для исключения медицинских причин, например, сердечной недостаточности. Простой биохимический анализ сыворотки должен исключить печеночную или почечную недостаточность, а анализ мочи должен исключить любую нефропатию с потерей белка.

Контралатеральная нога может использоваться, чтобы оценить, действительно ли пораженная нога опухла. Однако болезнь сама может поражать обе стороны, или же здоровая нога раньше могла быть больше, чем больная нога.Leg-O-Meter (François Zuccarelli, MD, Hôpital St-Michel, Service de Chirurgie Vasculaire, Départment de Phlébologie et d’Angeiologie, Париж, Франция) предназначен для измерения окружности лодыжки или голени. ⁴³ Он отличается высокой надежностью между наблюдателями и прост в использовании. Он в основном использовался для оценки отека ног, связанного с заболеванием вен, и до сих пор не был подтвержден при лимфедеме. Обычная рулетка позволит оценить опухоль относительно контралатеральной ноги, но это ненадежный метод.

Объем вытеснения воды, хотя он обычно не используется, измеряет объем ноги ⁴⁴ и является более точным, чем расчет объема ноги по окружным измерениям с помощью рулетки. ⁴⁵ При лимфедеме тоничность ткани (степень сопротивления ткани механическому сжатию) либо выше, либо ниже по сравнению с безотечной ногой. ⁴⁶ Измерение тонометрии тканей более полезно для оценки реакции на лечение, чем для первоначальной оценки заболевания.Биоэлектрический импеданс успешно использовался для оценки отека у пациентов с постмастэктомической лимфедемой, но еще не оценивался на предмет отека ног. ⁴⁷

Наконец, Cesarone и его коллеги ⁴⁸ разработали тестер отеков. Это включает в себя наложение пластиковой пластины с выступами или отверстиями на опухшую область, приложение давления и измерение нанесенных отметок. Он может позволить различать первичную и вторичную лимфедему, хотя в настоящее время рекомендуется только в качестве инструмента скрининга.

До того, как лимфосцинтиграфия стала золотым стандартом, это была основная техника, используемая для визуализации лимфатических сосудов. Он включает прямую канюляцию лимфатических сосудов через разрез кожи и может привести к инфекции, местному воспалению и фиброзу. Это технически сложный, болезненный и трудоемкий процесс с повышенным риском реакций гиперчувствительности и эмболии. ⁴⁹ В качестве диагностического инструмента от этого метода в значительной степени отказались.Тем не менее, это по-прежнему полезно, если необходимо предпринять оперативное вмешательство (например, процедуру шунтирования). ⁵⁰

Этот метод был впервые представлен в 1953 году и сейчас является золотым стандартом для оценки лимфатических сосудов. Используемый радиоактивно меченый белок обычно представляет собой меченный технецием Tc 99m коллоид, включая сурьму, серу ^{4 , 5,7 , 10 , 51} и альбумин. ^{15 , 18 , 52 , 53} Позволяет измерять лимфатическую функцию, движение лимфы, лимфодренаж и реакцию на лечение ^{51 , 54}

Чтобы помочь в измерении лимфотока, пациенту следует принять пероральную дозу гептаминола аденозинфосфата для увеличения лимфатического потока. ⁵⁵ Чувствительность лимфосцинтиграммы составляет от 73% до 97%, а специфичность — 100%. ^{4 , 56 , 57} Лимфосцинтиграммы может быть достаточно, если предполагается какая-либо процедура обходного анастомоза, но некоторым пациентам может также потребоваться контрастная лимфангиограмма, чтобы полностью прояснить лимфатическую анатомию. ^{50 , 58}

Время, в течение которого визуализируются лимфатические сосуды, не менее важно. Если лимфатические сосуды не визуализируются в течение первого часа после инъекции изотопа, диагноз может быть пропущен. ⁴ У некоторых пациентов 1-часовое изображение может показать нормальные лимфатические сосуды, в то время как только отсроченные снимки (2-24 часа после инъекции) могут показать истинное отклонение. ^{8 , 9} В одной серии 32% пациентов имели бы нормальные результаты лимфосцинтиграммы, если бы рассматривался только 1-часовой фильм. Другие методы, которые улучшают обнаружение лимфатической аномалии, включают обработку сжатых изображений с использованием модифицированной шкалы Клейнханса и кривых временной активности. ^{5 , 59 , 60}

Только лимфосцинтиграфия может исключить лимфедему как причину отека конечностей примерно у одной трети пациентов. ^{5 , 52} Лимфосцинтиграмма также позволяет различать лимфедему и отек венозного происхождения. ⁸ У пациентов с венозными язвами нижних конечностей лимфосцинтиграфия выявляет значительно меньший отток лимфы как в пораженной, так и в неязвенной ноге по сравнению с контрольной группой. ⁵¹ Он также ниже у пациентов с варикозным расширением вен, особенно при недостаточности глубоких вен. ⁵¹ Это говорит о том, что хроническая венозная недостаточность также связана с лимфатической недостаточностью.

При посттромботическом заболевании наблюдается снижение субфасциального лимфатического потока, тогда как эпифасциальный поток остается нормальным. ⁵³ При лимфедеме патология как эпифасциальных, так и субфасциальных лимфатических сосудов. ⁵³ Следовательно, необходимо оценить как эпифасциальный, так и субфасциальный отделы, чтобы отличить посттромботическое заболевание от лимфедемы. ^{19 , 53}

У пациентов с липедемой лимфосцинтиграфия подтвердит, что периферические лимфатические сосуды в основном в норме, хотя лимфатические сосуды у этих пациентов могут быть более медленными по сравнению с нормальными субъектами. ^{10 , 12 , 61} Изображения лимфосцинтиграммы часто асимметричны при липедеме, даже если заболевание двустороннее. ¹⁰ Это можно объяснить динамическим характером лимфосцинтиграммы или необходимостью прогуливать пациента. Болезненный процесс в первую очередь поражает нижнюю треть голени. ¹⁰ Лимфосцинтиграфия также показывает нарушение лимфодренажа или лимфатического разрушения после реконструкции артерии. ^{14 , 15,17}

Ультразвуковые признаки лимфедемы — это объемные изменения (минимальное увеличение толщины дермы, ⁶² увеличение подкожного слоя, ^{62 , 63} и увеличение, уменьшение или отсутствие изменений мышечной массы ⁶² ) и структурные изменения (гиперэхогенная дерма и гипоэхогенный подкожный слой). ⁶² Позволяет оценить изменения мягких тканей, но не дает информации об анатомии лимфатических сосудов туловища. ⁶²

У пациентов с лимфедемой наблюдается постепенный импеданс венозного возврата, который затем усиливает отек. Дуплексное ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием у пациентов с отеком нижних конечностей. ⁶³ В одной серии комбинация дуплексного сканирования и лимфосцинтиграммы позволила диагностировать причину необъяснимого отека конечности у 82% пациентов. ¹⁸ Однако некоторые авторы не обнаружили никакой связи между хроническим отеком и усилением венозного рефлюкса. ⁶⁴

Компьютерная томография (КТ) может использоваться не только для подтверждения диагноза, но и для наблюдения за эффектом лечения. ⁶⁵ Общие результаты КТ при лимфедеме включают утолщение кожи теленка, утолщение подкожного отдела, повышенную плотность жира и утолщение перимускулярного апоневроза. ^{2 , 13 , 65} Типичный сотовый вид наблюдается у большинства пациентов ² (Рисунок 3).

У пациентов с хроническим заболеванием вен наблюдается увеличение подкожного отдела и утолщение кожи, но без ячеистых структур. ² При липедеме наблюдается увеличение подкожного отдела, нормальной толщины кожи и нормального субфасциального отдела. ² Компьютерная томография пациентов с ТГВ показывает увеличение подкожного слоя с признаками лимфедемы, а также увеличение площади поперечного сечения мышц и расширенных поверхностных вен. ¹³ Однако, если после ТГВ отека голени нет, в мышцах не будет никаких изменений, и КТ станет ненадежным исследованием.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать лимфедему, липедему и флебедему. ⁶⁶ Признаки лимфедемы на МРТ включают периферический отек, увеличенный объем подкожной клетчатки и сотовый рисунок над фасцией между мышцами и подкожным слоем с заметным утолщением дермы. ^{3 , 66 , 67} Однако обычно трудно отличить первичную лимфедему от вторичной с помощью МРТ. ⁶⁸ Магнитно-резонансная томография также покажет типичные особенности ангиосаркомы ⁶⁹ при оценке опухшей конечности.

После реконструктивной операции МРТ показывает, что отек располагается по всей окружности конечности, но ограничивается подкожной клетчаткой, увеличивая объем ноги в среднем на 26% (диапазон от 8% до 45%). ³ При ТГВ наблюдается отек мышц ног, особенно в задних отделах, с увеличением объема ноги на 23% (диапазон от 15% до 90%). ³ При хронической лимфедеме наблюдается увеличение объема ног на 40% (диапазон 27–120%). Магнитно-резонансная томография при липедеме подтвердит, что периферические лимфатические сосуды в норме, отек мягких тканей состоит исключительно из жира, а подкожный отек отсутствует. ⁶⁷

Основные цели лечения пациентов с лимфедемой — предотвратить прогрессирование заболевания, добиться механического уменьшения и сохранения размеров конечностей, облегчить симптомы, возникающие при лимфедеме, и предотвратить кожные инфекции.Следовательно, лечение зависит от симптомов и тяжести состояния. Лечение можно разделить на консервативное, фармакологическое и хирургическое.

В очень легких случаях может быть достаточно поднятия пораженной конечности в сочетании с уходом за кожей. Последнее особенно важно для снижения повышенного риска целлюлита и лимфангита.

Этот метод состоит из компрессии, специальных упражнений, массажа или их комбинации для улучшения лимфодренажа.Компрессия эластичным чулком, изготовленным на заказ (минимальное давление 40 мм рт. Ст.), Является эффективным методом, особенно при вторичной лимфедеме. ⁷⁰ В исследовании с участием 40 пациентов с первичной и вторичной лимфедемой только 1 конечность из группы вторичной лимфедемы ухудшилась после компрессии эластичными чулками. ⁷⁰

Многослойная повязка — еще одна форма компрессии, которая, как было доказано, эффективна при лимфедеме как верхних, так и нижних конечностей. ⁷¹ Эта форма сжатия состоит из внутреннего слоя трубчатого трикотажа, за которым следуют пена и набивка для защиты суставов изгибов и выравнивания контуров конечности для равномерного распределения давления.Сжатие обеспечивается внешним слоем из не менее 2-х короткоэластичных растяжимых бинтов. Лечение с использованием этой техники у 90 пациенток с лимфедемой верхних или нижних конечностей было значительно более эффективным, чем использование только чулочно-носочных изделий. ⁷¹ При липедеме компрессионные чулки не различались. ¹¹

Другой вид сжатия и массажа исходит от пневматических насосов. ^{72 -74} Эти насосы позволяют развивать высокое давление до 150 мм рт.Эти насосы позволяют уменьшить обхват конечностей на 37–68,6%. ^{74 , 75} Однако после лечения пациенты должны продолжать носить компрессионные чулки, поскольку существует высокий риск рецидива. В исследовании с использованием компрессии с помощью внешнего насоса у значительного числа пациентов развился отек половых органов. ⁷⁶ Насосы могут не подходить для использования у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью или застойной сердечной недостаточностью. В идеале у пациентов также не должно быть метастазов в конечности, чтобы предотвратить риск распространения злокачественного новообразования. ⁷³ Одно исследование показало, что использование пневматического насоса показало больший эффект у женщин, хотя трудно объяснить, почему это должно быть так. ⁷³

Обычно для достижения оптимального эффекта используется комбинация этих методов. ^{77 -79} Некоторые авторы назвали этот подход либо комбинированной, либо комплексной физиотерапией (СРТ), в то время как другие назвали его полной противоотечной терапией. Было продемонстрировано, что они значительно уменьшают количество отеков и микролимфатической гипертензии, параллельно со значительным уменьшением средней окружности лодыжки и передней части стопы. ^{45 , 75 , 77 -80} После начальных стадий CPT, этим пациентам важно продолжать носить компрессионное белье, чтобы предотвратить рецидив. Эффект физического лечения заключается в том, чтобы вызвать очаговое лимфатическое повреждение эндотелиальной выстилки лимфатических сосудов, а также лимфатических бассейнов. Это приводит к перемещению жидкости из интерстиция в лимфатический просвет. ⁸¹ Некоторым пациентам с отеком ног могут быть полезны упражнения с приподнятыми ногами, но не было доказано, что это приносит пользу, когда причиной отека ног является лимфедема. ⁸²

Тепловая терапия дала некоторые преимущества, которые могут быть достигнуты путем погружения в горячую воду, микроволнового излучения и электромагнитного излучения. Микроволновая термотерапия сочетается с компрессионным трикотажем, ⁸³ погружением в горячую воду, ⁸⁴ и бензопиронами ⁸⁵ для уменьшения объема ног и улучшения тонометрии кожи. Насколько нам известно, этот метод лечения не привел к осложнениям во время или после лечения.

Механизм действия термической обработки полностью не известен. Одна группа предположила, что тепло с помощью электромагнитного излучения производит свой эффект за счет увеличения венозного возврата, а не за счет улучшения лимфатического потока. ⁸⁶ Однако одно из критических замечаний к этому исследованию состоит в том, что пациенты были нормальными, а не пациентами с лимфедемой, и тепло может вызывать разные эффекты в двух группах. Гистологически кожа после термической обработки лимфедемы показывает близкое разрешение периваскулярной клеточной инфильтрации, исчезновение так называемых лимфатических озер и расширение кровеносных капилляров. ⁸⁴ Это уменьшение кожного воспалительного процесса, связанное с изменением внеклеточного матрикса, может объяснить уменьшение лимфедемы, наблюдаемое после тепловой обработки.

Микронизированная очищенная фракция флавоноидов

Это эффективное лекарство для уменьшения венозного застоя, а также его эффективность при идиопатическом циклическом отеке, хронической венозной недостаточности и постмастэктомической лимфедеме. ⁸⁷ Он оказывает свое действие за счет снижения проницаемости капилляров и воспалительного компонента, типичного для этого состояния. Ожидаются испытания этого препарата при лимфедеме нижних конечностей.

Эта группа препаратов также показала свою эффективность при лечении лимфедемы за счет уменьшения отека жидкости, увеличения мягкости конечностей и снижения повышенной температуры кожи. ⁸⁸ Что еще более важно, было заметно меньше случаев вторичной инфекции, и наблюдалось улучшение симптомов, таких как уменьшение разрывающей боли и ощущения твердости, стеснения, тяжести, отека и увеличения подвижности.Побочные эффекты, такие как тошнота и диарея, были редкими и исчезли к 1 месяцу лечения. Эти результаты были поддержаны другими группами, использовавшими комбинацию бензопиронов в дополнение к микроволновой тепловой терапии и компрессионной терапии. ⁸⁵

Бензопироны сами по себе могут обеспечить адекватное уменьшение симптомов и признаков, а также уменьшение случаев вторичной инфекции. ⁸⁹ Однако эффект был медленнее по сравнению с физиотерапией.Заявленные преимущества бензопиронов включали низкую токсичность при пероральном или местном применении и отсутствие необходимости в компрессионной терапии, что особенно полезно для пациентов, которые не переносят лечение высоким давлением. ⁹⁰ Комбинация бензопиронов в составе местного или перорального препарата и CPT значительно лучше, чем только CPT. ⁸⁰

Бензопироны работают за счет увеличения количества макрофагов, тем самым усиливая протеолиз и приводя к удалению белка и, следовательно, к отеку. ⁹¹ Кроме того, устраняется стимул, который избыточный белок обеспечивает для воспалительного и фиброзного процесса, а также устраняется его присутствие в качестве хорошей питательной среды для роста бактерий. Бензопироны, однако, не лицензированы для использования в Великобритании, Австралии или Франции из-за сообщений о гепатотоксичности ⁹²

Невозможно переоценить важность точной предоперационной оценки. Перед любой операцией пациенты должны быть госпитализированы на несколько дней, чтобы можно было поднять ногу и сжать ее, чтобы оптимизировать ногу для операции. ⁹³ После операции важно, чтобы пациент носил чулки, чтобы предотвратить рецидив. Это особенно верно для пациентов, которым выполняются процедуры по удалению опухоли. Лечение можно разделить на операции по удалению опухоли, обходные процедуры и профилактическую операцию. ⁹⁴

Один метод, который был описан, но не получил широкого распространения и не является процедурой удаления отека в соответствии с широко принятым определением, — это подкожный дренаж лимфедемы с помощью силиконовых трубок с множеством отверстий, соединенных с камерой с помощью одностороннего клапана. ⁹⁵ Эта камера, в свою очередь, связана с венозной системой через длинную подкожную вену почти так же, как перитонеовенозный шунт. В исследовании с участием 10 пациентов с лимфедемой средней и тяжелой степени было отмечено снижение периферических отеков в среднем на 70%. Одной из проблем такого устройства является ограниченная долговременная проходимость, поскольку оно может блокироваться из-за высокого содержания белка в отечной жидкости. Это может объяснить непопулярность этого метода.

Хорошо зарекомендовавший себя метод, процедура Чарльза, представляет собой радикальное иссечение подкожной клетчатки вместе с первичной или поэтапной трансплантацией кожи.Это включает удаление кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции единым блоком. Некоторые хирурги предпочитают первичную пересадку кожи либо из иссеченной ткани, либо из непораженного участка. Другие предпочитают отсроченный подход к пересадке кожи. Как одноэтапная процедура ⁹⁶ , так и двухэтапная процедура ^{97 , 98} показали хорошие результаты с точки зрения функции, контура и снижения частоты вторичного целлюлита. Не было разницы в результатах между врожденной и приобретенной лимфедемой, но было показано, что у мужчин улучшение было меньше, чем у женщин. ⁹⁷ Иссечение кожи и подкожных тканей отдельно или в сочетании с липосакцией улучшает симптомы, но приводит к отеку стопы. ¹¹ Servelle ⁹⁹ описал методику, при которой вся пораженная конечность подвергается двухэтапной репозиции (сначала медиальный аспект, а затем латеральный аспект конечности). Это было названо тотальной поверхностной лимфангиэктомией и, вероятно, является модификацией процедуры Хомана. Это контрастирует с процедурой Чарльза, когда обрабатывается только пораженная часть конечности, а косметический результат посредственный.

Основным осложнением вышеописанной процедуры удаления опухоли является инфекция и некроз кожного трансплантата, что может привести к плохим косметическим и функциональным результатам. Успешный результат операции показан на рисунке 4, а осложнение показано на рисунке 5. Липосакция использовалась у ограниченного числа пациентов с уменьшением объема до 23% ¹⁰⁰ и целлюлитом в качестве основного осложнения.

Процедуры обхода выполняются только в отдельных случаях; это отражено в литературе по небольшому количеству пациентов в опубликованных сериях.Эти микрохирургические процедуры предназначены для пациентов, у которых интенсивная комбинированная медикаментозная терапия не принесла клинических улучшений. Лимфо-венозный анастомоз может быть выполнен только при наличии компетентной венозной системы и неповрежденных лимфатических структур, таких как открытые регионарные лимфатические узлы и лимфатические узлы. ¹⁰¹

Nielubowicz and Olszewski ¹⁰² первая попытка лимфовенозного анастомоза при лечении лимфедемы. К сожалению, было отмечено, что этот ранний метод окклюзии из-за венозного тромбоза в месте анастомоза или реэндотелизации над разрезанной анастомотической поверхностью лимфатического узла. ¹⁰³ С усовершенствованием техники можно выполнить прямой лимфатико-венозный анастомоз конец в бок. ¹⁰³ Этот метод позволяет избежать венозного рефлюкса в лимфатические сосуды, наблюдаемого при сквозном методе, и, таким образом, снижает риск венозного тромбоза. Кроме того, использование вторичного притока основной вены в качестве места анастомоза позволяет избежать риска стриктуры анастомоза. Для маленьких педиатрических пациентов возможен лимфатико-венозный анастомоз. ¹⁰³

В другой серии из 15 пациентов, перенесших лимфовенозное шунтирование, наблюдалось уменьшение диаметра ноги более чем на 5 см у 9 (70%) из 13 пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение 6 месяцев, ¹⁰⁴ , в то время как Struick и соавторы ¹⁰⁵ сообщили, что 5 из 8 оперированных пациентов продемонстрировали значительное улучшение.В обоих исследованиях также наблюдалось значительное снижение послеоперационной заболеваемости целлюлитом. В более крупном исследовании (91 пациент) Huang и соавторы ¹⁰⁶ показали, что после среднего периода наблюдения в течение 2 лет эта процедура привела к уменьшению диаметра конечности более чем на 3 см у 79,1% пациентов. Только 4 пациента не смогли пройти процедуру шунтирования из-за фиброза и, следовательно, отсутствия подходящего лимфатического сосуда.

Ipsen и соавторы ¹⁰⁷ обнаружили, что лимфовенозное шунтирование уменьшает окружность конечности на 0.От 8 до 4,1 см, если шунтирование было выполнено при вторичной лимфедеме, но не было никакой реальной разницы, если процедура проводилась при первичной лимфедеме.

При наличии сопутствующего венозного заболевания сегментарная лимфатическая аутотрансплантация была выполнена с успешными результатами ^{108 , 109} , но довольно утомительна и связана с вторичной лимфедемой в месте операции.

Еще одна процедура шунтирования при сопутствующем венозном заболевании — аутологичная интерпозиционная трансплантация вены. ¹¹⁰ Это прямой лимфо-венозно-лимфатический анастомоз. Однако, как и лимфо-венозный обходной анастомоз, тяжелая гипоплазия, аплазия лимфатических или лимфатических узлов или обширное повреждение поверхностных и глубоких лимфатических сосудов являются противопоказаниями к процедуре. Единственная хирургическая альтернатива для этих пациентов с обширным лимфатическим поражением и сопутствующим заболеванием вен — это операция по удалению опухоли.

Tanaka и соавторы ¹¹¹ предприняли попытку адиполимфатико-венозного переноса, при котором используется длинная подкожная вена вместе с лимфатическими сосудами.Было показано, что это было успешным у 3 пациентов, которым это было выполнено. Свободные аутотрансплантаты большого сальника были использованы Егоровым с сотрудниками у 21 пациента. ¹¹² Из 19 наблюдаемых пациентов у всех наблюдалось снижение от удовлетворительного до хорошего. Осложнения включали частичный некроз трансплантата сальника у 2 пациентов.

У пациентов, которым проводят обширное удаление лимфатических узлов в тазовой области, существует больший риск лимфедемы и лимфоцист.Этим пациентам может быть полезна оментопластика. Это было оценено Logmans и соавторами ¹¹³ у 12 пациентов и 10 контрольных пациентов, перенесших операцию на органах малого таза. Магнитно-резонансная томография выявила постпроцедурную лимфедему у 5 (50%) из 10 пациентов в контрольной группе и у 2 (16,7%) из 12 пациентов в группе соматопластики.

Orefice и соавторы ¹¹⁴ провели профилактические лимфовенозные анастомозы у пациентов после подвздошно-паховой диссекции, в основном по поводу злокачественной меланомы.У пациентов с обходным профилактическим путем было значительно меньше лимфоцеле и сокращено время пребывания в стационаре. Частота заражения не снижалась. У 7 (30,4%) из 23 пациентов после профилактического лечения развилась лимфедема, а у 39 (75%) из 52 пациентов в группе, не получавшей лечения, лимфедема развивалась.

Мы проанализировали литературу по диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей в западном мире за последние 20 лет.Мы суммировали доступные методы исследования с показателями для дифференциального диагноза. Основа лечения — неоперативная, предпочтительным методом является CPT. Фармакологическая терапия бензопиронами кажется успешной, но во многих странах не доступна по лицензии. Доступно множество хирургических процедур, но количество клинических испытаний все еще невелико, и требуется дальнейшая оценка. Хирургическое вмешательство следует применять только в случаях с высокой степенью рефрактерности (рис. 6).

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Джордж Гамильтон, FRCS, Отделение хирургии Университета, Королевская свободная больница и Медицинская школа Университетского колледжа, Понд-стрит, Лондон, NW3 2QG England (электронная почта: [email protected]) .

Принята к публикации 15 сентября 2002 г.

1.Szuba ARockson С.Г. Лимфедема: классификация, диагностика и терапия [обзор]. Vasc Med. 1998; 3145-156Google ScholarCrossref 2.Хаджи NSCarr DHBanks LPflug JJ Роль КТ в диагностике первичной лимфедемы нижней конечности. AJR Am J Roentgenol. 1985; 144361-364Google ScholarCrossref 3.Haaverstad RNilsen GMyhre HOSaether ODRinck П.А. Использование МРТ при исследовании отеков ног. Eur J Vasc Surg. 1992; 6124-129Google ScholarCrossref 4.Ter SEAlavi AKim CKMerli G Лимфосцинтиграфия: надежный тест для диагностики лимфедемы. Clin Nucl Med. 1993; 18646–654Google ScholarCrossref 5.Cambria Р.А.Гловички PNaessens Дж. М. Ванер HW Неинвазивная оценка лимфатической системы с лимфосцинтиграфией: проспективный полуколичественный анализ 386 конечностей. J Vasc Surg. 1993; 18773-782Google ScholarCrossref 6. Хаверстад RNilsen GRinck PAMyhre Х.О. Применение МРТ в диагностике хронической лимфедемы нижних конечностей. Int Angiol. 1994; 13115–118Google Scholar7.Richards TBMcBiles MCollins PS Простой метод диагностики лимфедемы. Ann Vasc Surg. 1990; 4255-259Google ScholarCrossref 8.Proby CMGane JNJoseph AEMortimer PS Исследование опухшей конечности с помощью изотопной лимфографии. Br J Dermatol. 1990; 12329-37Google ScholarCrossref 9. Ларкос GFoster DR Интерпретация лимфосцинтиграммы при подозрении на лимфатический отек: вклад отсроченных изображений. Nucl Med Commun. 1995; 16683-686Google ScholarCrossref 10.Bilancini SLucchi MTucci SEleuteri P Функциональные лимфатические изменения у пациентов, страдающих липедемой. Ангиология. 1995; 46333-339Google ScholarCrossref 11. Рудкин GHMiller Т.А. Липедема: клиническое проявление, отличное от лимфедемы. Plast Reconstr Surg. 1994; 94841-847Google ScholarCrossref 12. Harwood CABull RHEvans JMortimer PS Лимфатическая и венозная функция при липедеме. Br J Dermatol. 1996; 1341-6Google ScholarCrossref 14.Howarth DM Повышенная лимфосцинтиграфическая картина потока в нижней конечности при оценке лимфедемы. Mayo Clin Proc. 1997; 72423-429Google ScholarCrossref 15.Suga Кучисако HNakanishi Т и другие. Лимфосцинтиграфическая оценка отека ног после реконструкции артерии с использованием нагрузки стоя. Nucl Med Commun. 1991; 12907-917Google ScholarCrossref 16.Haaverstad Р.Джонсен HSaether ODMyhre На лимфатический дренаж и развитие постреконструктивного отека ноги не влияет тип пахового разреза: проспективное рандомизированное исследование пациентов, перенесших операцию бедренно-подколенного шунтирования. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995; 10316-322Google ScholarCrossref 17.Esato KOhara Мсеяма А и другие. Лимфосцинтиграфия 99mTc-HSA и отек ног после реконструкции артерии. J Cardiovasc Surg (Турин). , 1991; 32741-746, Google Scholar, 18, Уитли. DCWastie MLWhitaker SCPerkins ACHopkinson BR Лимфосцинтиграфия и цветная допплерография в оценке отека ног неизвестной причины. Br J Radiol. 1996; 6-1124Google ScholarCrossref 19.Brautigam PFoldi ESchaiper И.Краузе TVanscheidt WMoser E Анализ лимфодренажа при различных формах отека ног с помощью двухкамерной лимфосцинтиграфии. Лимфология. 1998; 3143-55Google Scholar 20 Bardare М.Фальчини FHertzberger-ten Cate RSavolainen ACimaz R Идиопатический отек конечностей у детей с хроническим артритом: многоцентровое сообщение о 12 случаях. J Rheumatol. , 1997; 24384-388, Google Scholar, 22, Салем. AHMulhim AMGrant CKhwaja Болезнь М.С. Милроя в саудовской семье. J R Coll Surg (Эдин). 1986; 31143–146Google Scholar23.Allen Е.В. Лимфедема конечностей: классификация, этиология и дифференциальный диагноз. Arch Intern Med. 1934; 54606-624Google ScholarCrossref 24.Wolfe JHKinmonth JB Прогноз первичной лимфедемы нижних конечностей. Arch Surg. 1981; 1161157–1160Google ScholarCrossref 25.Browse NLСтюарт G Лимфедема: патофизиология и классификация [обзор]. J Cardiovasc Surg. 1985; 2691-106Google Scholar 27.Vrouenraets BCKlaase JMKroon BBvan Geel BNEggermont AMFranklin HR Отдаленные осложнения после регионарной изолированной перфузии мелфаланом по поводу меланомы конечностей: влияние острых региональных токсических реакций. Arch Surg. 1995; 13043-47Google ScholarCrossref 28.Karakousis CPDriscoll Д.Л. Расслоение паха при злокачественной меланоме. Br J Surg. 1994; 811771-1774Google ScholarCrossref 29.Heyn Рэйни РБ JrHays DM и другие. Поздние эффекты терапии у пациентов с паратестикулярной рабдомиосаркомой: Межгрупповой комитет по исследованию рабдомиосаркомы. J Clin Oncol. 1992; 10614-623Google Scholar 30.Foldi Мидиазабал G Роль оперативного лечения варикозного расширения вен у пациентов с лимфедемой и / или липедемой ног. Лимфология. 2000; 33167-171Google Scholar31.Bull RHGane JNEvans ИЕ Иосиф AEMortimer PS Аномальный лимфодренаж у пациентов с хроническими венозными язвами нижних конечностей. J Am Acad Dermatol. 1993; 28585-590Google ScholarCrossref 32.Wolfe JH Lymphoedema. Burnand КГМолодой AEeds. Товарищ Нью Эйрда по хирургическим исследованиям Лондон, Англия Черчилль Ливингстон 1992; 415-423 Google Scholar 36. Стюарт FWTreves N Лимфангиосаркома при лимфедеме после мастэктомии: отчет о шести случаях chirurgica слоновой болезни. Рак. 1948; 164-81Google ScholarCrossref 37.Brostrom LANilsonne UKronberg MSoderberg G Лимфангиосаркома при хроническом наследственном отеке (болезнь Милроя). Ann Chir Gynaecol. 1989; 78320-323Google Scholar38.Chen KTGilbert EF Ангиосаркома, осложняющая генерализованную лимфангиэктазию. Arch Pathol Lab Med. 1979; 10386-88Google Scholar 39.Loughlin V Массивное ожирение, имитирующее лимфедему [письмо]. N Engl J Med. 1993; 3281496Google Scholar40.Myint FPlatts AHamilton G Тромбофилия. Борода JDGaines Пешеходы. Сосудистая и эндовазулярная хирургия WB Saunders Co Ltd 2001; 415-450Google Scholar41.Eickhoff JHEngell HC Местная регуляция кровотока и возникновение отеков после артериальной реконструкции нижних конечностей. Ann Surg. 1982; 195474-478Google ScholarCrossref 42.Hamer JD Исследование отека нижней конечности после успешного бедренно-подколенного шунтирования: роль флебографии в выявлении венозного тромбоза. Br J Surg. 1972; 59979-982Google ScholarCrossref 43.Berard AZuccarelli F Тест-повторное исследование надежности нового улучшенного Leg-O-meter, Leg-O meter II, у пациентов, страдающих венозной недостаточностью нижних конечностей. Ангиология. 2000; 51711-717Google ScholarCrossref 44.Burnand KClemson GMorland MJarrett PEMBrowese Н.Л. Венозный липодерматосклероз: лечение фибринолитическим усилением и эластической компрессией. BMJ. 1980; 57-11Google ScholarCrossref 45. Кэсли-Смит JR Измерение и отображение периферических отеков и их изменений. Лимфология. 1994; 2756-70Google Scholar46.Liu Н.Ф. Ольшевский W Использование тонометрии для оценки лимфедемы нижних конечностей. Лимфология. 1992; 25155-158Google Scholar 48.Cesarone MRBelcaro GNicolaides AN и другие. Тестер отеков для оценки опухших конечностей при венозных и лимфатических заболеваниях. Panminerva Med. 1999; 4110-14Google Scholar 49. Weissleder HWeissleder R Интерстициальная лимфангиография: первоначальный клинический опыт применения димерного неионного контрастного вещества. Радиология. 1989; 170371–374Google Scholar50.Burnand KGMcGuinness CLLagattolla NRBrowse NLEl Aradi Анунан T Значение изотопной лимфографии в диагностике лимфатического отека голени. Br J Surg. 2002; 8974-78Google ScholarCrossref 51.Мортимер PS Оценка лимфатической функции: нарушение оттока лимфы при заболеваниях вен. Int Angiol. 1995; 1432-35Google Scholar52.Nawaz MKHamad ММАбдель-Дайем HMSadek SEklof BG Лимфосцинтиграфия при лимфедеме нижних конечностей с использованием 99mTc HSA. Ангиология. 1992; 43147-154Google ScholarCrossref 53.Brautigam PVanscheidt WFoldi EKrause TMoser E Важность подфасциальных лимфатических сосудов в диагностике отека нижних конечностей: исследования с помощью полуколичественной лимфосцинтиграфии. Ангиология. 1993; 44464-470Google ScholarCrossref 54. Уильямс WHWitte CLWitte MHMcNeill GC Радионуклидная лимфангиосцинтиграфия в оценке периферической лимфедемы. Clin Nucl Med. 2000; 25451-464Google ScholarCrossref 55.Thibaut GDurand AFollignoni PBertrand A Измерение вариации лимфатического потока неинвазивным методом в случаях лимфедемы. Ангиология. 1992; 43567-571Google ScholarCrossref 56.Гловички PCalcagno DSchirger А и другие. Неинвазивная оценка опухшей конечности: опыт 190 лимфосцинтиграфических исследований. J Vasc Surg. 1989; 9683-689Google ScholarCrossref 57.Stewart GGaunt JICroft DNBrowse Н.Л. Изотопная лимфография: новый метод исследования роли лимфатических сосудов в хроническом отеке конечностей. Br J Surg. 1985; 72906-909Google ScholarCrossref 58.Vaqueiro MGloviczki П.Фишер JHollier LHSchirger AWahner HW Лимфосцинтиграфия при лимфедеме: помощь в микрохирургии. J Nucl Med. 1986; 271125–1130Google Scholar 59.Baulieu FBaulieu JLSecchi V и другие. Потенциальная полезность обработки сжатых изображений последовательных лимфосцинтиграмм у пациентов с лимфедемой. Лимфология. 1990; 2315-22Google Scholar 60.Rijke AMCroft BYJohnson Раде Йонгсте ABCamps JA Лимфосцинтиграфия и лимфедема нижних конечностей. J Nucl Med. 1990; 31990-998Google Scholar 62.Долди SBLattuada EZappa MAPieri GFavara AMicheletto G Ультрасонография лимфедемы конечностей. Лимфология. 1992; 25129-133Google Scholar63.Kim DIHuh Шван JHKim YILee BB Венозная динамика при лимфедеме ног. Лимфология. 1999; 3211-14Google Scholar 64. Валентин LIValentin WH Сравнительное исследование различных количественных параметров дуплекса венозного рефлюкса. Ангиология. 1999; 50721-728Google ScholarCrossref 65.Marotel MCluzan RGhabboun SPascot Малиот FLasry JL Трансаксиальная компьютерная томография лимфедемы нижних конечностей. Лимфология. 1998; 31180-185Google Scholar 66. Вернер GTScheck RKaiserling E Магнитно-резонансная томография периферической лимфедемы. Лимфология. 1998; 3134-36Google Scholar 67 Дювелл Шагшпиль К.Д.Зубер Ивон Шультесс GKBollinger А.Фукс WA Опухание нижней конечности: роль МРТ. Радиология. 1992; 184227-231Google Scholar 68.Idy-Peretti IBittoun JAlliot Ф.А.Ричард SBQuerleux BGCluzan RV Лимфедематозная кожа и подкожная клетчатка: оценка магнитно-резонансной томографии высокого разрешения in vivo. J Invest Dermatol. 1998; 110782-787Google ScholarCrossref 69.Nakazono ТКудо SMatsuo Y и другие. Ангиосаркома, связанная с хронической лимфедемой (синдром Стюарта-Тревеса) ноги: МРТ. Skeletal Radiol. 2000; 29413-416Google ScholarCrossref 70. Ясухара HShigematsu HMuto T Исследование преимуществ эластичных чулок при лимфедеме ног. Int Angiol. 1996; 15272–277Google Scholar71.Badger CMPeacock JLMortimer PS Рандомизированное контролируемое клиническое испытание в параллельных группах, сравнивающее многослойную перевязку с последующим применением чулочно-носочных изделий и только чулочно-носочные изделия при лечении пациентов с лимфедемой конечности. Рак. 2000; 882832-2837Google ScholarCrossref 72.Zelikovski AManoach MGiler Сурка I Lympha-press: новое пневматическое устройство для лечения лимфедемы конечностей. Лимфология. 1980; 1368-73Google Scholar 73.Klein MJАлександр MAWright JMRedmond CKLeGasse А.А. Лечение лимфедемы нижних конечностей у взрослых с помощью линейного насоса Райта: статистический анализ клинического исследования. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69202-206Google Scholar 74.Richmand DMO’Donnell TF JrZelikovski Последовательное пневматическое сжатие при лимфедеме: контролируемое испытание. Arch Surg. 1985; 1201116–1119Google ScholarCrossref 75.Boris М.Вайндорф SLasinkski S Устойчивое уменьшение лимфедемы после неинвазивной комплексной терапии лимфедемы. Онкология (Хантингт). 1997; 1199-109Google Scholar76.Boris М.Вайндорф SLasinski BB Риск отека половых органов после компрессии с помощью внешнего насоса при лимфедеме нижних конечностей. Лимфология. 1998; 3115-20Google Scholar 77.Franzeck UKSpiegel IFischer MBortzler CStahel HUBollinger Комбинированная физиотерапия лимфедемы, оцениваемая с помощью флуоресцентной микролимфографии и измерения давления в лимфатических капиллярах. J Vasc Res. 1997; 34306-311Google ScholarCrossref 78.Ko DSLerner Р.Клозе GCosimi А.Б. Эффективное лечение лимфедемы конечностей. Arch Surg. 1998; 133452-458Google ScholarCrossref 79.Casley-Smith Дж. Р. Кэсли-Смит JR Современное лечение лимфедемы, I: комплексная физиотерапия: первые 200 австралийских конечностей. Australas J Dermatol. 1992; 3361-68Google ScholarCrossref 80.Casley-Smith Дж. Р. Кэсли-Смит JR Лечение лимфедемы комплексной физиотерапией с пероральными и местными бензопиронами и без них: чего ожидать терапевтам и пациентам. Лимфология. 1996; 2976-82Google Scholar 81.Элиска О.Елискова M Повреждаются ли периферические лимфатические сосуды при ручном массаже под высоким давлением? Лимфология. 1995; 2821-30Google Scholar82.Ciocon Йогалиндо-Чокон Д.Галиндо DJ Упражнения с приподнятыми ногами при отеке ног у пожилых людей. Ангиология. 1995; 4619-25Google ScholarCrossref 83.Chang TSHan LYGan JLHuang WY Microwave: альтернатива электрическому нагреву при лечении периферической лимфедемы. Лимфология. 1989; 2220-24Google Scholar84.Liu Н.Ф. Ольшевский W Влияние локальной гипертермии на лимфедему и лимфедематозную кожу ног человека. Лимфология. 1993; 2628-37Google Scholar85.Chang TSGan JLFu KDHuang WY Использование 5,6-бензо-альфа-пирона (кумарина) и нагревание с помощью микроволн при лечении хронической лимфедемы ног. Лимфология. 1996; 29106-111Google Scholar 86. van der Veen PKempenaers FVermijlen S и другие.Электромагнитная диатермия: лимфосцинтиграфическое и светоотражающее реографическое исследование лимфатической и венозной динамики ног у здоровых людей. Лимфология. 2000; 3312-18Google Scholar 87.Olszewski W Клиническая эффективность микронизированной очищенной фракции флавоноидов (MPFF) при отеках. Ангиология. 2000; 5125-29Google ScholarCrossref 88.Casley-Smith JRMorgan RGPiller NB. Лечение лимфедемы рук и ног 5,6-бензо-альфа-пироном. N Engl J Med. 1993; 32-1163Google ScholarCrossref 89. Кэсли-Смит Дж. Р. Кэсли-Смит JR Современное лечение лимфедемы, II: бензопироны. Australas J Dermatol. 1992; 3369-74Google ScholarCrossref 90.Piller NBMorgan Р.Г.Кэсли-Смит JR Двойное слепое перекрестное испытание O- (бета-гидроксиэтил) -рутозидов (бензопиронов) в лечении лимфатических отеков рук и ног. Br J Plast Surg. 1988; 4120-27Google ScholarCrossref 91.Кэсли-Смит Дж. Р. Кэсли-Смит JR Патофизиология лимфедемы и действие бензопиронов по ее уменьшению. Лимфология. 1988; 21190-194Google Scholar92. Недоступно, Лодема и печень. Aust Adverse Drug Reactions Bull. 2002; 143Google Scholar 93.Zelikovski AHaddad MReiss R Безоперационная терапия в сочетании с ограниченным хирургическим вмешательством при лечении периферической лимфедемы. Лимфология. 1986; 19106-108Google Scholar94.Тивари AHamilton GMyint F Лечение лимфатического отека нижних конечностей. Борода JMurray Седы. Пути в сосудистой хирургии Шрусбери, Англия TFM Publishing2002; 71-76Google Scholar95.Degni M Новая методика подкожного дренирования периферической лимфедемы. Лимфология. 1992; 25182-183Google Scholar96.Song RGao XLi SZuo Z Хирургическое лечение лимфедемы нижней конечности. Clin Plast Surg. 1982; 9113-117Google ScholarCrossref 97.Miller TAWyatt Л.Е.рудкин GH Поэтапное иссечение кожи и подкожное удаление лимфедемы: благоприятный отчет о долгосрочных результатах. Plast Reconstr Surg. 1998; 1021486-1498Google ScholarCrossref 98.Dumanian Г.А.Футрелл JW Радикальное иссечение и отсроченная реконструкция лимфедематозной ноги с периодом наблюдения 15 лет. Лимфология. 1996; 2920-24Google Scholar99.Servelle M Хирургическое лечение лимфедемы: сообщение о 652 случаях. Хирургия. 1987; 101485-495Google Scholar 100.O’Brien Б.М.Хазанчи РККумар ПАДвир EPederson Липосакция WC в лечении лимфатического отека; предварительный отчет. Br J Plast Surg. 1989; 42530-533Google ScholarCrossref 101.Campisi CBoccardo Фалитта PTacchella M Производная лимфатическая микрохирургия: показания, методы и результаты. Микрохирургия. 1995; 16463-468Google ScholarCrossref 102.Nielubowicz JOlszewski WSokolowski J Хирургические лимфовенозные шунты. J Cardiovasc Surg (Турин). 1968; 9262-267Google Scholar103.Campisi CBoccardo FTacchella M Реконструктивная микрохирургия лимфатических сосудов: индивидуальный метод лимфо-венозно-лимфатического (ЛВЛ) интерпозиционного трансплантированного шунта. Микрохирургия. 1995; 16161–166Google ScholarCrossref 104. Gong-Kang HRu-Qi HZong-Zhao Ляо-Лян STie-De LGong-Ping P Микролимфатковенозный анастомоз для лечения лимфедемы конечностей и наружных половых органов. J Microsurg. 1981; 332-39Google ScholarCrossref 105.Struick van Bemmelen SPOlthuis Г.А.Динкельман Р.Ж. Реконструктивный подход при хроническом отеке нижней конечности. Neth J Surg. 1988; 4064-68Google Scholar, 106, Хуан GKHu RQLiu ZZShen YLLan TDPan Г.П. Микролимфатковенозный анастомоз в лечении обструктивной лимфедемы нижних конечностей: анализ 91 случая. Plast Reconstr Surg. 1985; 76671-685Google ScholarCrossref 107.Ипсен TPless JFrederiksen ПБ Опыт работы с микролимфатковенозными анастомозами при врожденном и приобретенном лимфатическом отеке. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1988; 22233-236Google ScholarCrossref 108.Baumeister РГСиуда S Лечение лимфедемы с помощью микрохирургической лимфатической пластики: что доказано? Plast Reconstr Surg. 1990; 8564-74Google ScholarCrossref 109.Baumeister РГСиуда SBohmert HMoser E Микрохирургический метод реконструкции прерванных лимфатических путей: аутотрансплантация лимфатических сосудов для лечения лимфедем. Scand J Plast Reconstr Surg. 1986; 20141-146Google ScholarCrossref 110.Campisi C Использование аутологичного межпозвоночного венозного трансплантата для лечения лимфедемы: предварительные экспериментальные и клинические наблюдения. Лимфология. 1991; 2471-76Google Scholar111.Tanaka YTajima Симай KTsujiguchi KUeda Кябу K Опыт новой хирургической процедуры лечения односторонней обструктивной лимфедемы нижней конечности: адиполимфатический венозный перенос. Микрохирургия. 1996; 17209-216Google ScholarCrossref 112. Егоров Ю.С.Абалмасов К.Г.Иванов ВВ и другие. Аутотрансплантация большого сальника при лечении хронической лимфедемы. Лимфология. 1994; 27137-143Google Scholar113.Logmans AKruyt RHde Bruin HGCox PHPillay MTrimbos JB Лимфедему и лимфоцисты после лимфаденэктомии можно предотвратить с помощью оментопластики: пилотное исследование. Gynecol Oncol. 1999; 75323-327Google ScholarCrossref 114.Orefice SConti ARGrassi MSalvadori B Использование лимфовенозных анастомозов для предотвращения осложнений при подвздошно-паховой диссекции. Тумори. 1988; 74347-351Google Scholar

Сгустки на ногах (также известные как тромбоз глубоких вен): непосредственная и долгосрочная опасность для здоровья

Когда дело доходит до незаметных для здоровья состояний, тромбоз глубоких вен занимает первое место в списке.Большинство моих пациентов никогда не слышали об этой распространенной проблеме. Тем не менее, тромбоз глубоких вен ежегодно попадает в больницу более четверти миллиона американцев, а его осложнения являются причиной более 100000 смертей.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это медицинский термин, обозначающий сгусток крови, образующийся в вене ноги. Некоторые ТГВ не вызывают симптомов; другие болят или отекают ногу. Есть две большие проблемы с ТГВ:

Тромбоэмболия легочной артерии. Кусочек сгустка может оторваться, пройти через кровоток и застрять в легких.Это называется тромбоэмболией легочной артерии. Почти все смерти, связанные с ТГВ, происходят из-за тромбоэмболии легочной артерии.

Постфлебитный синдром. Сгусток может необратимо повредить вену, в которой он находится. Эта проблема, называемая постфлебитным синдромом, вызывает постоянную боль в ногах, отек, потемнение кожи и иногда трудно заживающие язвы на коже. До 40% людей с ТГВ заболевают постфлебитным синдромом.

Лечение ТГВ

Тромбоз глубоких вен сначала лечится антикоагулянтом.Сегодня есть много вариантов, таких как одно из новейших пероральных агентов прямого действия, внутривенный гепарин или подкожный низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс. Антикоагулянты могут предотвратить увеличение ТГВ и образование новых сгустков. Использование этих препаратов существенно снижает риск развития тромбоэмболии легочной артерии.

Но антикоагулянты не могут быстро растворить уже образовавшийся сгусток. В этом и работают препараты, называемые тромболитиками (обычно известные как разрушители тромбов), такие как стрептокиназа и альтеплаза.Исследования дали неоднозначные результаты. Тем не менее, их иногда рассматривают у людей с массивными тромбами на ногах, чтобы предотвратить длительный отек и боль в ногах (так называемый постфлебитный синдром).

Доставка растворяющего сгусток лекарства непосредственно в сгусток — вместо того, чтобы обеспечить его циркуляцию через кровоток посредством стандартной внутривенной доставки — позволяет использовать более низкую дозу, что снижает риск кровотечения в других частях тела.

Не всем с ТГВ требуется прямая терапия растворением тромба.Большинству людей достаточно антикоагулянтов и поддерживающих чулок для уменьшения отеков и улучшения кровотока. Для людей с очень большим сгустком, особенно высоко в ноге или в тазу, прямая инъекция тромболитического агента может помочь защитить пораженную вену от постфлебитального синдрома.

Профилактика предпочтительнее лечения

ТГВ может развиться у любого человека, хотя у некоторых людей он более вероятен, чем у других. Вы подвержены повышенному риску, если у вас или у вашего близкого члена семьи ранее был ТГВ, у вас есть наследственное заболевание, при котором ваша кровь свертывается быстрее, чем обычно, у вас рак, вы длительное время неподвижны (прикованы к постели, длительное время самолет или поездка на автомобиле и т. д.) или используйте противозачаточные таблетки.

Вот несколько хороших способов, которые каждый может использовать для предотвращения формирования ТГВ:

• Оставайтесь физически активными. На работе или дома часто вставайте со стула. Короткие прогулки сокращают мышцы ног, которые помогают перекачивать кровь обратно к сердцу.
• Избегайте обезвоживания. Это особенно важно, если вы собираетесь длительное время сидеть, например в самолете.
• Двигайте ногами.Если вы прикованы к постели и не можете часто гулять, сокращение мышц ног поможет предотвратить скопление и свертывание крови.
• Поддерживайте здоровую массу тела. Ожирение увеличивает риск ТГВ.
• Если вы по какой-то причине госпитализированы, попросите своих врачей и медсестер убедиться, что вы принимаете меры — например, носите специальные чулки или получаете низкие дозы гепарина — для предотвращения образования тромбов.

Связанная информация: Гарвардское сердечное письмо

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Комментарии для этой публикации закрыты.

60-летний мужчина обратился с жалобой на одышку и отек ног

60-летний мужчина обратился с жалобой на прогрессирующую одышку при физической нагрузке в течение последних шести месяцев с резким обострением в последние две-четыре недели, сопровождающимся ортопноэ и отеками ног.Он отрицал боль в груди, давление, сердцебиение или синкопальные симптомы. За последний год его дважды госпитализировали из-за одышки и высокого кровяного давления в разные больницы. Шесть месяцев назад при выписке во время одной из госпитализаций ему прописали 2 литра кислорода в сутки.

История болезни

Неконтролируемая эссенциальная гипертензия, сахарный диабет при пероральной терапии, диабетическая ретинопатия, гиперлипидемия, обструктивное апноэ во сне, недавний диагноз (не на терапии), удаленная диагностика саркоидоза, ремиссия по пациентам

Лекарства
Амлодипин 10 мг в день (начат 4 недели назад), Метопролол 100 мг два раза в день, Клонидин 0.2 мг три раза в сутки, гидрохлоротиазид 25 мг в сутки, лизиноприл 40 мг в сутки, гидралазин 50 мг три раза в сутки, метформин 500 мг три раза в сутки, симвастатин 20 мг в сутки, аспирин 81 мг в сутки

Медицинский осмотр

1. Пульс: 69 ударов в минуту АД: 196/92 мм рт. Ст. ЧД: 24 / мин Сб: 91% на 10 л
2. HEENT: JVP -5 см под углом 45 градусов
3. Сердечный ритм: нормальная частота и ритм, в норме разделены на S1, S2, S4 +, шума нет
4. Легкие: двусторонние хрипы с везикулярными звуками дыхания
5. Живот: мягкий, безболезненный, со звуками кишечника
6. Периферийные устройства: 2+ дистальных импульса с обеих сторон
7. Конечности: 2+ точечный отек, двусторонний, вокруг лодыжек

Данные

1. Гемоглогин 12.7 г / л
2. Количество лейкоцитов 9,5
3. LFT нормальные
4. АМК / креатинин 29 / 1,4 мг / дл
5. Тропонин <0,01 нг / мл
6. NT pro BNP 90 пг / мл

Правильный ответ: 3. Острый интерстициальный пневмонит

Рентген грудной клетки этого пациента был обманчивым, особенно в контексте неотложной гипертонической болезни и его истории болезни. КТ грудной клетки не помогла исключить кардиогенный отек легких.Первоначально диуретическая терапия была предпринята в отделении неотложной помощи, но не улучшила оксигенацию или внешний вид рентгеновского снимка грудной клетки. Отрицательный профиль BNP был очень полезен в этом случае и подтвердил наше подозрение, что появление на рентгенограмме грудной клетки не является кардиогенным. Отек голеностопного сустава был связан с приемом амлодипина, который был начат в прошлом месяце и постепенно исчез после приема этого лекарства. Пациентка значительно улучшилась после стероидной терапии, что подтвердило диагноз «острый интерстициальный пневмонит».Повышенные уровни BNP неспецифичны для дисфункции ЛЖ, поскольку они повышаются при других состояниях, таких как легочная гипертензия с деформацией ПЖ, почечной недостаточностью и сепсисом. Однако нормальная концентрация BNP действительно имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для исключения дисфункции левого желудочка. Популяционные исследования показали, что пациенты с ожирением, как правило, имеют более низкие концентрации BNP в плазме, чем пациенты, не страдающие ожирением, а наиболее сильными предикторами более высоких уровней натрийуретического пептида являются пожилой возраст и женский пол.

Болезненная опухшая нога — не ограничивайтесь тромбозом глубоких вен или кистой Бейкера | World Journal of Surgical Oncology

1.

Langsfield M, Matteson B, Johnson W, Wascher D, Goodnough J, Weinstein E: Киста Бейкера, имитирующая симптомы тромбоза глубоких вен: Диагностика с помощью дуплексного сканирования вен. J сосудистой хирургии. 1977, 25: 658-662. 10.1016 / S0741-5214 (97) 70292-1.

Артикул Google Scholar

2.

Максимович З., Цветкович С., Маркович М., Перишич М., Колик М., Путник С. Дифференциальный диагноз тромбоза глубоких вен. Srp Arh Celok Lek. 2001, 129: 13-17.

CAS PubMed Google Scholar

3.

Льюис Д., Эпплберг М.: Необычное проявление редкой венозной опухоли. ANZ J Surg. 2004, 74: 820-822. 10.1111 / j.1445-1433.2004.03157.x.

Артикул PubMed Google Scholar

4.

Buchbinder D, Mc Cullough GM, Melick CF: Пациенты, у которых диагностировано заболевание вен, могут иметь другие патологические состояния, способствующие развитию симптоматики. Am J Surg. 1993, 166: 211-215. 10.1016 / S0002-9610 (05) 81058-X.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Кирл П.А., Эйхингер С .: Тромбоз глубоких вен. Ланцет. 2005, 365: 1163-1174. 10.1016 / S0140-6736 (05) 71880-8.

Артикул Google Scholar

6.

Scarvelis D, Wells PS: Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. CMAJ. 2006, 175: 1087-1092.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

7.

Андерсон Д.Р., Ковач М.Дж., Ковач Г., Стиелл I, Митчелл М., Хури В., Драйер Дж., Уорд Дж., Уэллс П.С.: Комбинированное использование клинической оценки и D-димера для улучшения ведения пациентов с отделение неотложной помощи с подозрением на тромбоз глубоких вен (исследование EDITED).J Thromb Haemost. 2003, 1: 645-651. 10.1046 / j.1538-7836.2003.00131.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Heim SW, Schetman JM, Siadaty MS, Phibrick JT: Тестирование D-димера при тромбозе глубоких вен: метаанализ. Clin Chem. 2004, 50: 1136-1147. 10.1373 / Clinchem.2004.031765.

CAS Статья PubMed Google Scholar

9.

Anderson DR, Wells PS, Stiell I, Macleod B, Simms M, Gray L, Robinson KS, Bormanis J, Mitchell M, Lewandowski B, Flowerdew G: Ведение пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен в экстренных случаях отделение: сочетание использования модели клинической диагностики с тестированием на D-димер.J Emerg Med. 2000, 19: 225-230. 10.1016 / S0736-4679 (00) 00225-0.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Уолш К., Келахер Н., Лонг К., Черви П.: алгоритм исследования и ведения пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен в районной больнице общего профиля. Postgrad Med J. 2002, 78: 742-745. 10.1136 / pmj.78.926.742.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Killewich LA, Bedford GR, Beach KW, Strandness DE: Диагностика тромбоза глубоких вен. Проспективное исследование, сравнивающее дуплексное сканирование с контрастной венографией. Тираж. 1989, 79: 810-814.

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Miller N, Satin R, Tousignant L, Sheiner NM: проспективное исследование, сравнивающее дуплексное сканирование и венографию для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Cardiovasc Surg.1996, 4: 505-508. 10.1016 / 0967-2109 (95) 00148-4.

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Ким-Гавино К.С., Вейд А., Лим-Данхэм Дж .: Необычный вид аневризмы подколенной вены у 16-летнего пациента. J Ultrasound Med. 2006, 25: 1615-1618.

PubMed Google Scholar

14.

Накамура Т., Томода К., Ямамура Ю., Цукано М., Хонда I, Ияма К.: Узелковый полиартериит, ограниченный мышцами икр: описание случая и обзор литературы.Clin Rheumatol. 2003, 22: 149-153. 10.1007 / s10067-002-0688-8.

Артикул PubMed Google Scholar

15.

Пол А.С., Хараламбус К., Мальтби Б., Уайтхаус Р.: Ведение сарком мягких тканей конечностей. Современная ортопедия. 2003, 17: 124-133. 10.1054 / cuor.2002.0314.

Артикул Google Scholar

16.